Por favor, preencha todos os campos do questionário abaixo:

Tipo do seguro:*
Seguro Novo Renovação


Se for renovação, informe a Classe de Bônus e Companhia de Seguros*

Informações do Segurado:

Nome:*

CPF:*

E-mail:*

DDD+Telefone:*


Informações do principal condutor:

Nome:*

CPF:*

CEP do local onde o veículo pernoita::*

Data de Nascimento:*


Sexo:*
Feminino Masculino


Estado Civil:*
Solteiro(a) Casado(a) União Estável Separado(a) Viúvo(a)


Tempo de Habilitação:*
Até 1 ano 1 Ano 2 Anos 3 Anos 4 Anos 5 Anos 6 Anos
7 Anos 8 Anos 9 Anos 10 Anos Acima de 10 Anos


Tipo de Residência:*
Casa Apartamento Condomínio Outros


O Principal Condutor Reside com pessoa(s) menor(es) de 25 anos que possa(m) utilizar o veículo segurado no MÁXIMO 2 DIAS na semana?*
Sim Não


O Principal Condutor possui filhos(s) ou funcionários(s), não residentes(s), menor(es) de 25 anos que possa(m) utilizar o veículo segurado no MÁXIMO 2 dias na semana?*
Sim Não


O veículo segurado acima é de uso comercial?*
Sim Não


Existe garagem ou estacionamento fechado para o veículo?*
Sim, mantém o veículo segurado em garagem/estacionamento na residência.
Sim, mantém o veículo segurado em garagem/estacionamento na residência/trabalho.
Sim, mantém o veículo segurado em garagem/estacionamento na residência/trabalho/faculdade.
Não mantém o veículo segurado em garagem/estacionamento.


Utiliza o veículo para a execução de atividades profissionais?*
Sim Não


Nos últimos 2 anos o principal condutor foi vítima de roubo ou furto de veículos?*
Sim Não


Profissão do principal condutor:*

O veículo é Alienado ou com Leasing:*
Sim Não

Informações do Veículo:

Marca:*

Modelo / Nº de portas / 0KM?:*

Ano Fab. / Ano Mod.:*

Placa:*

Chassi:*

Demais Observações:*